| 请您以较快速度回答以下问题,不要长时间考虑 |
| 1.您在此半年内的性欲如何?(频次与质量) ---------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 2.您是否感到精神萎靡不振，易疲劳，记忆力下降? -----------------------A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 3.您是否经常感到头昏，畏光? -------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 4.您是否有耳鸣?感到身边常有气流或声音响动? ----------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 5.您是否有在下蹲时间较长时，站起时会头晕甚至眼前发黑? ---------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 6.您是否较多数家人或朋友都明显的怕冷? ----------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 7.你是否有腰部酸痛及向下腹、下阴放射? ---------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 8. 您是否站立时间较长后（30分钟），睾丸部位会有下坠痛感? --------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 9.您的龟头神经是否非常敏感,即使是身着较为宽松的内裤? -------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 10.您的阴茎勃起和持久能力怎样? ----------------------- A 难 B 易 C 易且坚 |
| 11. 您有过早泄的病史吗?时间? -------------------------- A 有,两年以上 B 有,时间不长 C 没有 |
| 12. 您最近有梦遗吗？频密吗? ------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 13. 您在正常饮食情况下，夜尿次数多么? --------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 14. 是否在性生活后，感到疲劳，需休息1－2小时才能恢复? ---------------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 15. 您一般的同房时间是: --------------- A 3分钟以下 B 3-10分钟 C 10分钟以上 |
| 16.小便后，尿道口有排出混浊液体吗? ------------------------ A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 17. 您有在白天滑精的现象吗? ---------------- A 经常 B 偶尔 C 正常 |
| 18. 您在排精过程中或排精后，有否带血性液体排出? --------------------- A 经常 B 偶尔 C 正 |
| 19. 您是否有手淫习惯? ------------------ A 经常 B 偶尔 C 没有 |
| 20. 您的阴茎在勃起时有向下弯曲吗? ----------------- A 明显弯曲 B 稍微弯曲 C 没有 |
